В Лефортовский районный суд

г.Москвы

Заявитель_________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

Заинтересованное лицо:

1.__________________________________

(Ф.И.О., адрес сотрудника полиции)

2.__________________________________

           (наименование отдела внутренних дел, адрес)

Заявление

об обжаловании на действий (бездействия) сотрудника полиции

     "__"__________20__ г. сотрудник полиции _____________________________________

                                                                                          (указать наименование

 ___________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________,

 (указать обстоятельства совершения обжалуемого действия (бездействия) правонарушения)

                                                                                (указать, какой)       

 что подтверждается ___________________________________________________________.

                                               (указать документы и иные доказательства)

    Считаю действия (бездействие) сотрудника  полиции  незаконными, нарушающими мои права и законные интересы _____________________________________

                                                        (указать в чем выражается нарушение)              

В соответствии со ст.ст. 254 ГПК РФ, ст. 53 Федерального Закона РФ «О полиции»

     ПРОШУ:                                                          

     1. Признать действие (бездействие) сотрудника полиции _____________________________________

                                                                                                                     (указать Ф.И.О.)         

  незаконным и обязать устранить нарушение.

     Приложение:                                                      

1. Копия заявления для заинтересованного лица.

            2. Квитанция об уплате государственной пошлины.

3. Документы, подтверждающие обстоятельства указанные в заявлении